Viktrecidiv efter obesitaskirurgi

Varför valde du just det här ämnet?

— För mig är det viktigt att forska om det som är intressant för våra patienter och som kan förbättra deras situation. De patienter som genomgår obesitasbehandling ställs inför många utmaningar, och det är en stor svårighet för många är att bibehålla den lägre vikten efter viktnedgång, säger Liisa Tolvanen.

Obesitaskirurgi är den behandlingsmetod som medför de mest varaktiga viktnedgångsresultaten. Det leder till förbättrade hälsoeffekter jämfört med både kombinerad levnadsvanebehandling och behandling med de tillgängliga obesitasläkemedlen.

Under mitten av 2010-talet började Centrum för obesitas få fler och fler patienter som genomgått obesitaskirurgi och som gått ner vikt enligt det som anses ”förväntat”, men som efter en tid börjat öka i vikt igen. En sådan viktuppgång kallas för viktrecidiv.

— Det här började intressera mig och jag ville fördjupa mig närmare i ämnet. Jag insåg snabbt att det behövdes mycket mer kunskap inom området. När jag sedan fick möjlighet att göra en avhandling inom området var det självklart att tacka ja, säger Liisa Tolvanen.

Vanligt att personer som genomgått en obesitasoperation går upp i vikt

Visst viktrecidiv efter obesitaskirurgi är vanligt och också förväntat. Svenska och nederländska data pekar dock på att cirka en fjärdedel av de som genomgått obesitaskirurgi, har gått upp mer än 15 procent från sin lägsta vikt fem år efter operationen.

Det är dock svårt att ange någon exakt siffra på mer signifikant viktrecidiv, då vi i Sverige inte har en heltäckande uppföljning av alla opererade. Dessutom används olika definitioner på vad som räknas som viktrecidiv.

— Om vi använder gemensamma definitioner inom forskningen och också inom hälso- och sjukvården, blir det lättare att bedöma hur många som faktiskt drabbas. Dessutom blir det lättare för oss inom obesitasvården att ge adekvat information om viktutveckling efter obesitaskirurgi till våra patienter, säger Liisa Tolvanen.

Orsaker till viktrecidiv

Viktrecidiv kan ha många olika orsaker och alla är ännu inte klarlagda. Det vi vet är att en del patienter har lättare att öka i vikt efter obesitaskirurgi än andra. Faktorer som lyfts fram har att göra med genetiska, hormonella och metabola faktorer.

Skillnader i aptitreglerande tarmhormoner såsom GLP-1 och PYY och hungerhormonet Gherlin efter operation kan bidra till olika viktutfall för olika patienter. Post-bariatriska hypoglykemier har också lyfts fram som bidragande orsak hos vissa individer. De här hormonella och metabola faktorerna kan i sin tur kan bidra till svårigheter med energibalansen och vikthanteringen.

Levnadsförhållanden och levnadsvanor som alkoholintag, matvanor och stillasittande spelar roll. Komplikationer relaterade till det kirurgiska ingreppet behöver också beaktas. Även psykisk ohälsa kan ha betydelse för vikthanteringen hos vissa personer.

— Obesitas är en komplex kronisk sjukdom och därför kan viktrecidiv ses som en indikation på svårighetsgraden av obesitas hos den enskilde. Patienten får aldrig skuldbeläggas för viktrecidivet, betonar Liisa Tolvanen.

Vad är det viktigaste resultatet i den här forskningsstudien?

Liisa Tolvanen använde kvalitativa metoder för att i tre olika delstudier undersöka patienternas upplevelser av viktrecidiv. Alla studiedeltagare hade genomgått gastric bypass-kirurgi och fått ett viktrecidiv en tid efter denna.

— De viktigaste resultaten är att patienterna upplevde att de fick alldeles för lite stöd efter sin obesitaskirurgi från hälso- och sjukvården. De upplevde sig lämnade ensamma, säger Liisa Tolvanen.

Stödet från patienternas närstående upplevdes också som bristfälligt och ofta stigmatiserande. Samtidigt anklagade patienterna sig själva för viktrecidivet och för de svårigheter de hade med maten. De beskrev en ökande aptit, bekymmer med fysisk och psykisk ohälsa samt vardagliga problem som utmanade vikthanteringen.

Svårigheterna med maten upplevdes som överväldigande. Deltagarna hade förväntat sig att gå ner mycket i vikt, samt att behålla den lägre vikten över tid. De hade också förväntat sig att svårigheterna med maten skulle avta med operationen.

Patienterna beskrev känslomässigt ätande, dysfunktionella ätbeteenden, och för vissa också ökat alkoholintag. Det var svårt att motverka viktökning. Oavsett vad de försökte göra ökade vikten igen.

— Slutsatsen är att det behövs mer stöd för patienter efter obesitaskirurgi. Särskilt önskade deltagarna mer stöd av dietist och psykolog. Men även närstående till den som genomgått obesitaskirurgi kan behöva mer stöd och information, konstaterar Liisa Tolvanen.

Uppföljning och stöd efter kirurgi

I Stockholm erbjuds patienter uppföljning under de två första åren efter obesitaskirurgi. Den uppföljningen sker på den kirurgiska klinik som genomfört operationen.

Därefter remitteras patienterna till primärvården för fortsatt uppföljning. Den uppföljningen innebär att patienterna får sina nutritionsvärden kontrollerade, vitamin- och mineraltillskott förskrivna samt även en bedömning avseende obesitasrelaterad samsjuklighet. Denna bedömning bör också inkludera viktuppföljning.

— Tidig upptäckt av viktrecidiv är alltid att föredra. Det är också viktigt att normalisera viss viktökning och lugna patientens oro och rädsla att öka tillbaka till ursprungsvikten. Trots viktåtertagande kan patienterna uppleva flera fördelar med obesitaskirurgi och detta är viktigt att uppmärksamma, säger Liisa Tolvanen.

Det är vanligt att viktrecidiv börjar cirka två år efter operationen. Därför har primärvården en särskilt viktig roll i att upptäcka patienter som börjat öka i vikt.

Här handlar det om att göra en initial bedömning om bakomliggande faktorer som kan ha bidragit till patientens viktökning. Den bedömningen bör sedan ligga till grund för fortsatta åtgärder i samråd med patienten. Kan patienten behöva mer stöd exempelvis hos dietist, psykolog, beroendemottagning eller fysioterapeut?

— Husläkare bör vara särskilt generösa med remisser till dietister i primärvården, för nutritionsbehandling och kombinerad levnadsvanebehandling. Hos vissa patienter kan tillägg av obesitasläkemedel såsom aptitreglerande mediciner vara hjälpsamt, säger Liisa Tolvanen.

Vid misstanke om komplikation bör patienten återremitteras till den kirurgiska kliniken. Centrum för obesitas finns att tillgå när inte primärvårdens resurser räcker till och när patienten uppfyller våra övriga remisskriterier.

Hjälp från vården

— Det är viktigt att personal inom hälso- och sjukvården inte klandrar patienten för svårigheter med vikthanteringen. Viktstigma är utbrett och det behöver vi motverka. En del patienter kan anklaga sig själva för viktåtertagandet och har redan negativa tankar om sig själva, säger Liisa Tolvanen.

Upplevelsen av skam och skuld kan ibland leda till att patienten undviker hälso- och sjukvården. Det kan i sin tur leda till ytterligare försämring av hälsan. Därför är det viktigt att skapa ett välkomnade klimat och vårdallianser så att patienterna är bekväma med att söka vård när de behöver det.

Obesitas är en kronisk sjukdom och därför rekommenderas att patienterna får tillgång till sammanhållen hälso- och sjukvård. Det är alltså viktigt att primärvården och specialistvården samverkar och följer upp patienterna långsiktigt, för att kunna erbjuda patienten adekvata insatser vid behov. Detta framkommer även av Socialstyrelsens Nationella riktlinjerna för vård vid obesitas som kom i uppdaterad version våren 2023.