Den här artikeln var först införd i tidningen Dietisten, Volym 3, nummer 2, 2022. Den publiceras här med vänligt tillstånd från dem.
Obesitas: även kallat fetma. Den som har ett Body Mass Index (BMI) på 30 eller mer har oftast obesitas.
Vid bariatrisk kirurgi/obesitaskirurgi förändras magtarmkanalens funktion och de hormonella signalerna som påverkar hunger och mättnad. Detta leder till förändringar i matvanor och därmed viktminskning.
Viktrecidiv: när den som genomgått kirurgi och gått ner i vikt med hjälp av den, ökar i vikt igen efter en period.
Obesitaskirurgi leder för de flesta till bestående viktnedgång, men vissa patienter ökar i vikt igen. En nyligen publicerad kvalitativ studie i tidskriften "Obesity Surgery" visar att patienterna som drabbats av viktrecidiv ofta upplever skam och skuld över viktökningen.
– Dessa patienter mår ofta väldigt dåligt, berättar doktoranden och dietisten Liisa Tolvanen från Centrum för obesitas vid Akademiskt specialistcentrum. Patienterna anklagar sig själva för viktökningen och lider i det tysta. Den post-operativa uppföljningen behöver förbättras så att patienterna som riskerar viktrecidiv kan få stöd i ett tidigare skede och de som drabbas av viktrecidiv kan få individuellt anpassad behandling utifrån sina behov.
Liisa Tolvanen poängterar:
– Det är viktigt att vi inom vården inte skuldbelägger patienterna för viktåtertagandet, utan ger behandling och stöd på ett empatiskt och icke stigmatiserande sätt.
Kirurgisk behandling mot obesitas har blivit vanligare i Sverige. Operationen innebär oftast betydande, kvarvarande viktnedgång, förbättring av livskvalitet och hälsa. Det är vanligt att öka några kilo i vikt efter att den lägsta vikten har nåtts 1–2 år efter kirurgi. Men en del ökar betydligt mer i vikt och får ett så kallat viktrecidiv.
Det är svårt att ange exakt förekomst av viktrecidiv på grund av avsaknad av en vedertagen definition. Några studier har visat att cirka en femtedel av de opererade har ökat mer än 15 procent av sin vikt fem år efter operationen.
Orsakerna till viktrecidiv är mångfacetterade och komplexa, där bland annat skillnader i mättnads- och hungerhormoner efter operationen kan vara en bidragande orsak. Postoperativa blodsockerfall, komplikationer relaterade till kirurgiska ingreppet, psykisk ohälsa och beroendeproblematik är också exempel på faktorer som kan bidra till svårigheter i vikthanteringen, och därmed ge ökad risk för viktrecidiv.
Författarna Liisa Tolvanen, Anne Christenson, Pamela J Surkan och Ylva Trolle Lagerros har i artikeln ”Patients’ Experiences of Weight Regain After Bariatric Surgery” haft som syfte att öka förståelsen för patienternas upplevelse av viktrecidivet efter obesitaskirurgi, men även att öka kunskapen om faktorer som kan upplevas förbättra den post-operativa uppföljningen.
I studien genomfördes enskilda intervjuer med 12 kvinnor och 4 män som hade rekryterats på en specialistmottagning för obesitasbehandling. De hade genomgått gastric bypass-operation (GBP) i genomsnitt 10 år (3–15 år) tidigare och de hade ökat i medeltal 36 procent från den lägsta vikten.
Deltagarna hade kvarvarande obesitas, i genomsnitt ett Body Mass Index (BMI)
på 46 (BMI 36-66). De var i genomsnitt 49 år (20–64 år) och 31 procent av dem var födda utanför Norden. Tre av deltagarna hade genomgått en annan obesitasoperation före gastric bypass-operationen.
I den tematiska analysen framkom en mångfacetterad bild av olika faktorer som påverkade deltagarnas möjligheter till att ha kontroll och fokus över sin vikthantering.
Deltagarna beskrev en mängd olika faktorer i sina vardagliga liv som gjorde det svårt att hålla fokus på vikthanteringen. Stress, graviditeter, ekonomiska bekymmer, osäker boendesituation, samt prioritering av andra familjemedlemmars behov var faktorer som nämndes.
Så här berättade en av deltagarna om konflikter i familjen:
”Vi har haft jättejobbigt med min bonusson, mycket konflikter. Han har inte mått bra, vi har inte mått bra. Det har påverkat hela familjesituationen. Och jag kan väl säga, det är det som har gjort att jag har gått upp i vikt.”
Även familjens eller vännernas oförändrade matvanor kunde spela roll för den långsiktiga följsamheten till kostrekommendationerna. Aptiten förändrades med tiden från operationen. Initialt minskade aptiten och det var enklare att kontrollera matmängderna, men successivt kom hunger- och sugkänslorna tillbaka och därmed ökade även energiintaget.
”…den spärren försvann. Själva den effekten av operation försvann successivt och mycket fortare än det skulle göra.”
Att aptit och vikt förändrades gjorde en del oroliga över eventuella komplikationer eller förändringar i mag-tarmkanalen och det var uppskattat att få bli undersökt av en kirurg och få bekräftelse av att anatomin såg ut som den skulle efter operationen.
En del nämnde att de kunde glömma bort att de gjort operationen, medan andra kämpade med olika postoperativa besvär som svaghetskänsla eller yrsel som hanterades med vila eller småätande. Flera av deltagarna hade upplevt olika sjukdomar där vikthanteringen hade hamnat i skymundan, då den andra sjukdomen hade blivit viktigare att ta hand om.
Så här beskriver en av deltagarna om sina tankar om vikthanteringen efter en njurtransplantation:
”För det (njurtransplantationen) har ju varit så avgörande. Där handlar det om liv och död. Då är liksom vikten lite mindre viktig just då faktiskt.”
Förutom problem med den fysiska hälsan, nämnde flera av deltagarna svårigheter med den mentala hälsan. Emotionellt ätande, antidepressiva mediciner och även alkohol nämndes som coping-strategier för det.
Så här beskrev en av deltagarna:
”För ett par år sedan så, jag ville ju aldrig kalla mig alkoholist, men jag drack fruktansvärt mycket alkohol för att döva mig. Egentligen inte, det var mest att döva mig. Jag mådde så dåligt så jag ville egentligen bara sova så jag drack alkohol. Men nu dricker jag ingenting sedan flera år tillbaka.”
Viktförändringar kunde bidra till stress och svårigheter med kroppsuppfattning. Framför allt poängterade deltagarna att de inte alls var beredda på att vikten skulle kunna öka igen efter en obesitasoperation.
”Jag trodde inte att man kunde gå upp igen. Det trodde jag faktiskt inte...”
Deltagarna hade i genomsnitt ökat 36 procent i vikt från den lägsta vikten och det fanns en oro och rädsla för att öka ännu mer i vikt. Deltagarna uttryckte hopplöshet och misströstan över viktökningen. De var frustrerade över svårigheterna med att inte kunna uppnå en hållbar viktnedgång.
Viktrecidivet framkallade känslor av skam, skuld och förtvivlan och deltagarna anklagade sig själva för viktökningen. Detta kunde också förstärkas av omgivningens negativa kommentarer.
Så här sade några av deltagarna:
”Jag tycker att det har varit jätteskamligt. För det är liksom, jag har gjort det här, jag har gjort den här egentligen väldigt extrema åtgärden och jag lyckas ändå inte. Det är skitjobbigt rent utsagt.”
”Det här har påverkat hela min livskvalité. Jag känner mig som en halv människa. Inte nöjd alls. Och jag försöker hela tiden göra som man ska göra (gråter), och jag letar efter felet så känner jag att jag äter för lite.”
Det fanns en oro för framtida hälsa och livskvalité då hantering av vikt med kost och fysisk aktivitet beskrevs som nästintill omöjligt.
”Det är nog min största känsla att jag är frustrerad, att det inte händer någonting och även om jag äter rätt och tränar rätt så det händer ingenting. Jag står helt still.”
Trots de svåra känslomässiga utmaningarna och de komplexa bidragande orsakerna till viktrecidivet fanns det faktorer som deltagarna beskrev som positiva och underlättande framför allt ur ett psykosocialt perspektiv.
Deltagarna önskade att familjemedlemmar och vårdpersonal skulle försöka förstå deras behov och ge dem stöd. De efterfrågade mer psykologiskt stöd, och också evidensbaserade och tydliga kostrekommendationer. Deltagarna lyfte tydligt fram behovet av ett empatiskt bemötande och individualiserat stöd.
Så här uttryckte en av deltagarna behovet av att få förstärkning i förmågan till förändring:
”Jag behöver ju, det jag behöver är ju, dels och få höra om det som jag gör rätt, dels hur jag kan göra mer rätt.”
Flera deltagare önskade en re-operation som en lösning på svårigheterna i vikthanteringen. Denna önskan uttrycktes så här av en deltagare:
”…om jag kunde få en till operation för att komma i gång igen. För nu är jag lite mognare än då och om forskningen och allt sjukvården går framåt att man kan få mer stöd, då skulle det vara perfekt, då skulle jag vara så lycklig. Få en chans till…”
Några av deltagarna lyfte fram betydelsen av att rikta mer uppmärksamhet på egna behov i stället för på andras. Deltagarna beskrev olika strategier, så som att äta långsammare, planera maten, begränsa portionsstorlekar och konsumtion av sötsaker för att hantera sin vikt.
”Alltså håll era mattider, det är jätteviktigt. För det är ju samma sak där, det var ingen som sade det till mig att 'du bör äta mellan 5 och 6 gånger per dag' det är ju det jag har hört. Nu tror jag att man är upp i 6–7 gånger per dag till och med. Så jag har ju en mat- och sovklocka som ringer och talar om för mig när jag ska äta för annars glömmer jag bort det.”
Trots upplevelse av misslyckande och besvikelse över att inte ha nått de viktresultat deltagarna hade hoppats på var alla utom en nöjda med att ha genomgått operationen. Trots att det i genomsnitt hade gått 10 år från operationen så upplevde de flesta av deltagarna kvarvarande fördelar av sin operation.
En deltagare tyckte att utan operation hade hen förmodligen inte levt idag. Alla deltagarna vägde mindre än före operationen. En deltagare berättade så här om hur hen reagerar på när hon försöker gå ner i vikt.
”Jag har märkt en grej. När jag försöker banta eller gå ner i vikt. Om jag håller mig ett par dagar. Så det känns som att jag har kommit ut från operationen nyligen. Så jag vill bara börja äta, alltså. Jag kan inte äta mycket. Då blir det samma sak, jag bara äter lite. Som jag var i början.”
De huvudsakliga slutsatserna från vår studie är att flera olika och komplexa omständigheter, så som varierande psykosociala faktorer, förändringar i aptit och problem med den psykiska och fysiska hälsan, kan bidra till svårigheter i vikthanteringen.
Patienterna var oförberedda på viktrecidiv och hos våra deltagare orsakade detta ett stort känslomässigt lidande. De anklagade sig själva för att inte ha klarat av att följa kostråd och beskrev känslor av skam och skuld över viktökningen. Dock kan ökat socialt stöd och stöd till egenvård underlätta den långsiktiga vikthanteringen.
Patienter som drabbas av viktrecidiv kan uppleva så kallat dubbelt misslyckande och stigma då de gått upp i vikt och behövt operera sig och dessutom även misslyckats vidmakthålla en lägre vikt efter operationen. Upplevelse av stigma bidrar till icke-funktionella coping-strategier och kan leda till ytterligare viktökning.
Deltagarna i denna studie beskrev att de med tiden upplevde ökade hungerkänslor och minskad mättnadskänsla vilket indikerar att förändringar i hormonella och metabola faktorer kan ha påverkat deras vikthantering.
Vår studie tyder även på att svårigheter med ätbeteende och mental hälsa är viktiga faktorer att beakta vid den post-operativa uppföljningen. Problem med den mentala hälsan har visat sig exempelvis kunna bidra till ökad alkoholkonsumtion efter gastric bypass-operation.
Även i vår studie uppgav några deltagare dessa svårigheter. Vid gastric bypass förändras upptag och metabolism av alkohol, vilket innebär förändringar i berusning och omsättning av alkohol post-operativt.
Hos vissa patienter kan detta bidra till ytterligare svårigheter med vikthantering. Teorier om överföring av ett beroende till ett annat har lyfts, men dessa teorier är under pågående diskussion.
Denna studie pekar på behovet av multiprofessionellt, långsiktigt och individualiserat post-operativt stöd, speciellt för patienter med samsjuklighet och höga BMI-nivåer. Då patienterna som fått viktrecidiv ofta upplever skam och skuld, är ett empatiskt bemötande en förutsättning för en bra behandlingsallians.
Kvalitativa studier är beskrivande i sin karaktär och ger fördjupad förståelse för patienternas upplevelser och erfarenheter. Vi kan dock inte dra några orsakssamband, men resultaten kan ge underlag för nya frågeställningar och hypoteser.
Styrkan i vår studie var att den väl reflekterade den population som opereras i Sverige vad gäller fördelning mellan män och kvinnor, samt att vi kunde inkludera patienter med olika bakgrund och erfarenheter.
Framtida studier kan undersöka erfarenheter och upplevelser hos patienter som fått viktrecidiv efter gastric sleeve-operation samt hur de som inte söker behandling för viktrecidivet har upplevt situationen.
Stort tack till medförfattare:
Docent, överläkare Ylva Trolle Lagerros och Med dr, fysioterapeut, kognitiv terapeut Anne Christenson verksamma vid Centrum för obesitas, Akademiskt Specialistcentrum samt vid Klinisk Epidemiologi, Karolinska Institutet samt till professor Pamela J Surkan vid Department of International Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, USA.
Originalartikeln med fler referenser finns att tillgå på:
Patients’ Experiences of Weight Regain After Bariatric Surgery (Obesity Surgery) - link.springer.com (länken öppnas i nytt fönster)
